Demande de rendez-vous au Service de l'aide financière et de l'action communautaire

Afin que nous puissions vous offrir les services répondant à vos besoins, veuillez répondre au formulaire ci-dessous.

Ces informations s’adressent uniquement au Service de l'aide financière et de l'action communautaire et sont confidentielles.

Nom et prénom usuels

Pronoms utilisés

Téléphone

Courriel

Où avez-vous entendu parler de nos services?

DA (numéro de demande d'admission)

Veuillez préciser

Pour quel campus souhaitez-vous faire une demande ?

Poursuivez-vous des études au Cégep Limoilou à la session actuelle ?

Si oui, depuis combien de session poursuivez-vous des études au Cégep Limoilou

Êtes-vous une personne étudiante avec permis d'études? (étudiants internationaux)

OuiNon

Si oui, quelle est votre catégorie de citoyenneté ?

Étranger avec gratuitéÉtranger sans gratuité

Êtes-vous une personne étudiante issue des Premières Nations, Métis ou Inuits?

OuiNon

Êtes-vous un étudiant-athlète ou une étudiante-athlète dans une équipe des Titans?

OuiNon

Si oui, dans quel discipline?

Pouvez-vous nous indiquer les autres services que vous avez déjà utilisés ou que vous utilisez présentement au Cégep Limoilou ? :

Services adaptés	Centre d’aide à la réussite	Accueil psychosociale / Psychologie
Service d’orientation	Service de l'aide financière et de l'action communautaire (dépannage, parent-études, prêt et bourse, etc.)	Autres
Je préfère ne pas répondre	Aucun service

Notre service vous a‑t‑il offert une forme d’aide au cours de la présente session ?

OuiNon

Grille budgétaire

Dans cette section, vous devez indiquer le montant, par mois, pour chaque élément qui vous concerne.

Si des revenus ou dépenses sont uniques ou périodiques, vous devez l'indiquer seulement si cela s'applique pour le mois en cours.

Mois pour lequel vous compléter la grille:

Type de budget :

Avez-vous fait une demande d'aide financière aux études pour l'année scolaire en cours ?

OuiNon

Sinon, pour quelle(s) raison(s) ?

Revenus

Revenus d'emploi (salaire d'employé, stage rémunéré, salaire de travailleur autonome, pourboires)

Contribution des parents ou de la personne conjointe

Prêts et bourses (Aide financière aux études)

Prestations gouvernementales (SAAQ, CNESST, allocations familiales, etc.)

Autres revenus

Précisez la nature des autres revenus

Total des revenus

Dépenses personnelles

Frais d'inscription (frais de scolarité)

Matériel scolaire (livres, notes de cours, etc.)

Frais de logement (loyer, hypothèque incluant taxes municipales / scolaires)

Électricité et chauffage

Téléphone, Internet, cellulaire

Transport en commun (autobus, taxi, ÀVélo)

Voiture (paiement, essence, réparations, assurances)

Frais de stationnement (au domicile, à l'école, sur le lieu de travail, pour les loisirs)

Épicerie

Soins d'hygiène

Frais médicaux ou dentaires assumés par la personne étudiante

Divers (vêtements, loisirs, sports, etc.)

Voyages

Dépenses imprévues

Précisez les dépenses imprévues

Total des dépenses personnelles

Avez-vous des enfants à votre charge (les vôtres ou ceux de la personne conjointe)

OuiNon

Dépenses liées aux enfants

Frais de garde (incluant le gardiennage à domicile et le service de garde)

Vêtements

Activités sportives, culturelles, loisirs, équipements, sorties et activités scolaires ou parascolaires

Camps de jours, journées pédagogiques, relâche, vacances

Total des dépenses liées aux enfants

Total des dépenses

Solde (revenus-dépenses)

Endettement

Crédit et prêts

Veuillez indiquer la limite accordée et le montant utilisé.
(ex. Limite: 5 000 $ / Utilisé: 3 540 $)

Nombre de cartes de crédit

12Plus de 2

Carte de crédit #1

Carte de crédit #2

Carte de crédit #3

Carte de crédit #4

Carte de crédit #5

Marge de crédit personnelle

Marge de crédit hypothécaire

Marge de crédit étudiantes

Pour les éléments suivant, veuillez indiquer le montant emprunté
et le solde dû. (ex. Montant emprunté: 5 000$ / Solde dû: 3 540$)

Prêt bancaire

Prêt hypothécaire

Prêt d'un parent, ami, personne conjointe, autre

Actifs

Solde bancaire

Épargne